CASUÍSTICA E METODOS: Entre janeiro de 1983 e maio de 1999, 12.405 pacientes com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) foram atendidos no InCor. Destes, 127 (1,02%) apresentaram rotura de parede livre do ventrículo esquerdo como complicação do IAM. A rotura miocárdica aguda ocorreu em 98 (77,1%) pacientes e a subaguda em 29 (22,9%). RESULTADOS: Foram operados 5 pacientes na forma aguda, com 80% de mortalidade e 19 na forma subaguda, com 15,8% de mortalidade. A sobrevida pós-operatória abrangendo os dois grupos foi de 70,8%. CONCLUSÃO: Concluímos que a rotura de parede livre do ventrículo esquerdo é uma grave complicação do IAM, necessitando de atuação imediata. Nas formas agudas, observa-se rápida deterioração hemodinâmica do paciente, muitas vezes sem tempo hábil para tentativa de correção cirúrgica. As formas subagudas podem ser detectadas e monitorizadas através de exames ecocardiográficos seriados após o IAM. Nestes casos a intervenção cirúrgica precoce, muitas vezes sem a necessidade de instalação de circulação extracorpórea, tem contribuído para a sobrevida da maioria dos pacientes.

MATERIAL AND METHODS: Between January 1983 and May 1999, 12.405 patients were treated by the surgical team of the Heart Institute (InCor) with the diagnosis of acute myocardial infarction (AMI). From these patients, 127 (1.02%) had left ventricular free wall rupture as an ischemic complication of the myocardial infarction. The cardiac rupture was acute in 98 patients (77.1%) and sub-acute in 29 (22.9%). RESULTS: Twenty-four patients were operated on, 5 on acute rupture with 80% of hospital mortality and 19 on sub-acute rupture with 15.8% of hospital mortality. The post-operative overall survival including both groups was 70.8%. CONCLUSION: The conclusion was drawn that left ventricular free wall rupture is a severe complication of acute myocardial infarction that needs an immediate action. In acute ruptures, most patients develop hemodynamic deterioration without enough time to try to proceed any surgical correction. The sub-acute cases can be detected and monitored through periodic ecocardiographic exams after the AMI. In these cases the early surgical intervention, many times without using extra-corporeal circulation, has been increasing the chances of survival of the majority of these patients.

Introdução: O receio em nosso meio, em se retardar, erroneamente, a revascularização do miocárdio (RM) em pacientes idosos determinou a realização deste estudo. Casuística e Métodos: Um total de 361 pacientes foram, consecutivamente, submetidos a RM entre 1992 e 1995, dos quais 30,7% eram mulheres, 69,3% homens; 36,7% encontravam-se em classe funcional III/IV. Foi realizada análise univariada com 19 fatores pré-operatórios e, a seguir, multivariada (regressão logística) com as variáveis que mostraram associação significativa (p < 0,005). Resultados: Os fatores prognósticos da morbidade operatória foram: diabete melito, ICC, angina instável. Os pós-operatórios foram: acidente vascular cerebral, insuficiência renal, infecção e suporte respiratório prolongado. Conclusão: A RM pode ser realizada em pacientes com idade avançada, acompanhada de excelentes resultados (baixa mortalidade operatória), especialmente pacientes em classe funcional de ICC não muito avançada, propiciando melhora significativa da qualidade de vida.

Introduction: The trend in Brazil of erroneously delaying myocardial revascularization in the elderly determined this study. Three hundred consecutive elderly patients (mean age: 73.92, standard deviation: 3.32). Material and Methods: Between October 1992 and July 1995, 361 consecutive patients underwent isolated coronary artery bypass grafting, of whom 111 (30.7%) were females and 250 (69.35) males. There were 128 (35.5%) diabetic patients and 128 (36.7%) were in NYHA III/IV. Univariate analysis perioperatory of 19 factors followed by multivariate logistic regression analysis of the significant variables (p < 0.005) were done. Results: Major complication occurred in 178 (49.3%) and were independent predictors of operative morbidity: Diabetes mellitus, NYHA functional classification, urgent cases and DP2. There were 33 (9.1 %) in hospital deaths, and diabetes mellitus, NYHA functional classification, unstable preoperative angina and cerebral vascular accident, renal failure, infection and insufficiency respiratory failure were independent predictors of operative mortality. Conclusion: The coronary artery bypass grafting is possible in elderly patients with a favorable outcome, especially when done in patients with normal to moderately depressed left ventricular function.

Mulher de 19 anos, portadora de angiossarcoma de átrio direito que obstruía parcialmente a valva tricúspide, desenvolveu hipoxemia severa conseqüente a shunt direito-esquerdo através do forame oval pérvio, situação descrita pela primeira vez nesse tipo de tumor. Foi realizada ressecção tumoral ampla, embora incompleta, e reconstrução do átrio com fragmento de pericárdio bovino. No pós-operatório, tomografias de crânio, tórax, abdome e cintilografia óssea não mostraram metástases. Optou-se por radioterapia local complementar, sem quimioterapia. A paciente faleceu em conseqüência de metástase generalizada, porém sem recidiva local do tumor, cinco meses após a operação.

A 19 years-old-female with primary right atrial angiosarcoma partially obstructing the tricuspid valve, developed severe hypoxemia due-to-right to left shunting through a patent foramen ovale. This is the first report of such a clinical situation with this type of tumor. A complete resection of the tumor was attempted, and the right atrium had to be rebuilt with a bovine pericardial patch. Postoperative cranial, thoracic and abdominal CT scans and bone scintigraphy did not show metastatic spread. Chest radiation therapy was started on the third postoperative week. Chemotherapy was not used. The patient died a few months after surgery due to disseminated metastatic disease but no evidence of the tumor was found in the necroscopic study of the heart.

Os autores apresentam sua experiência com 385 pacientes, no período de 30 meses, que tiveram seu miocárdio revascularizado com o uso exclusivo de enxertos arteriais. Oito deles já haviam sido previamente revascularizados, 114 (29,6%) apresentavam lesão coronária unilateral, 118 (30,6%) biarterial e 153 (39,7%) pacientes tinham comprometimento em 3 ou mais artérias coronárias. A artéria torácica interna esquerda foi utilizada preferencialmente para o ramo interventricular anterior. A artéria coronária direita foi usada in situ para a coronária direita e seus ramos, ou como enxerto livre a partir da aorta ou ainda em "Y" artificial a partir da artéria torácica interna esquerda para ramos diagonais e marginais da coronária esquerda, num total de 108 (28,1%) pacientes. Foram também empregadas as artérias: radial em 215 (55,8%) pacientes, gastroepiplóica direita em 24 (6,3%) pacientes e a artéria epigástrica inferior em 4 (1,1%) pacientes. No total foram realizados 809 enxertos arteriais nesse grupo de pacientes, com 839 anastomoses com as artérias coronárias. Nos pacientes com lesão coronária triarterial a média de artérias revascularizadas foi de 3,2 por paciente. Não foram observados óbitos intra-operatórios. A mortalidade hospitalar foi de 7 (1,8%) pacientes, dos quais apenas 3 (42,8%) decorrentes de baixo débito cardíaco. Os autores destacam as vantagens do uso preferencial de enxertos arteriais na revascularização do miocárdio de grupos selecionados de pacientes, especialmente de faixa etária baixa. Essas conclusões baseiam-se na pequena incidência de morbimortalidade observada, além da reconhecida superioridade dos enxertos arteriais, especialmente da artéria torácica interna, patente a longo prazo e pela possibilidade de sua composição com os demais enxertos arteriais.

The authors present their experience over a period of 30 months with 385 patients submitted to myocardial revascularization procedures using only arterial grafts. Eight patients had already been revascularized: 114 (29.6%) had lesions just in one coronary artery, 118 (30.6%) in two arteries and 153 (39.7%) in three or more arteries. The left internal thoracic artery was preferably used for bypassing the anterior interventricular branch. The right internal thoracic artery was used "in situ" for the right coronary artery and its branches or as a free graft from the aorta or even in artificial "Y" from the left internal thoracic artery to the diagonal and marginal branches of the left coronary artery. Other arteries such as the radial artery were used in 215 (55.8%). The right gastroepiploic artery in 24 (6.3%) and the inferior epigastric artery in 4 (1.1%) patients. Summing up, 809 arterial grafts were used in that group of patients and in 839 anastomoses to the coronary arteries. In patients with lesions in three coronary arteries the average of revascularized arteries was 3.2 for each patient. There were no intra-operative deaths. Seven (1.8%) patients died during their stay in the hospital but only 3 (42.8%) of them presented low cardiac output. The authors also emphasize the advantages of using just arterial grafts in a selected group of patients especially young ones. This conclusion is based on the low incidence of morbimortality observed in that group and also due to the well-known superiority of arterial grafts as the internal thoracic arteries which present a high percentage of patency over the years and also make possible a composition with other arterial grafts.

O receio em nosso meio, em se retardar, erroneamente, a revascularização do miocárdio (RM) em pacientes idosos determinou a realização deste estudo. Um total de 361 pacientes foram, consecutivamente, submetidos a RM entre 1992 e 1995, no InCór, dos quais 30,7% eram mulheres, 69,3% homens; 36,7% encontravam-se em classe funcional III/IV. Foi realizada análise univariada com 19 fatores perioperatórios e, a seguir, multivariada (regressão logística) com as variáveis que mostraram associação significativa (p < 0,005). Os fatores prognósticos da morbidade operatória foram: diabete melito, ICC, angina instável. Os pós-operatórios foram: acidente vascular cerebral, insuficiência renal, infecção e suporte respiratório prolongado. Concluímos que a revascularização do miocárdio pode ser realizada em pacientes com idade avançada, acompanhada de excelentes resultados (baixa mortalidade operatória) especialmente pacientes em classe funcional de ICC não muito avançada, propiciando melhora significativa da qualidade de vida.

The trend in Brazil of erroneously delaying myocardial revascularization in the elderly determined this study. Three hundred consecutive elderly patients (mean age: 73,92, standard deviation: 3.32). Between October 1992 and July 1995, 361 consecutive patients underwent isolated coronary artery bypass grafting, of whom 111 (30,7%) were females and 250 (69,35) males. There were 128 (35,5%) diabetic patients and 128 (36,7%) were in NYHA III/IV. Univariate analysis per-operatory of 19 factors followed by multivariate logistic regression analysis of the significant variables (p 0.005) were done. Major complication ocurred in 178 (49.3%) and were independent predictors of operative morbidity: Diabetes mellitus, NYHA funcional classification, urgent cases and DP2. There were 33 (9,1%) in hospital deaths, and diabetes mellitus, NYHA functional classification, unstable pre-operative angina and cerebral vascular acidents, renal failure, infection and insufficiency respiratory failure were independent predictors of operative mortality. We concluded that coronary artery bypass grafting is possible in elderly patients with a favorable outcome, especially when done in patients with normal to moderately depressed left ventricular function.

A localização intracavitária da artéria coronária é rara. Segundo Ochsner & Mills (1), ela ocorreu com a artéria coronária direita em 0,9% e com o ramo interventricular em 0,2%. A localização da lesão e as condições patológicas relacionadas ao comprimento e diâmetro da coronária podem auxiliar na exposição da coronária intracavitária para uma revascularização apropriada. Freqüentemente os cirurgiões não estão habituados com a posição intracavitária e, durante a dissecção, podem abrir uma câmara cardíaca onde o vaso penetra. Os problemas que podem advir dai são a entrada de ar para a cavidade, a dificuldade na exposição do vaso, o sangramento e a obstrução da artéria durante o fechamento da miotomia. São relatados os casos de 3 pacientes que necessitaram de revascularização cirúrgica do miocárdio e que apresentavam a artéria coronária direita intracavitária. A localização e o comprimento da porção intracavitária da artéria auxiliam no manejo intra-operatório. A técnica utilizada para o fechamento da cavidade variou entre a anastomose na posição intracavitária com o fechamento da miotomia ao redor do enxerto (Figura 1), a liberação da artéria coronária para uma posição superficial (Figura 2), seguida da anastomose e fechamento da cavidade com sutura simples, feita subepicárdica.

An intracavitary location of a coronary artery is rare in our surgical experience with revascularization. This variant has occured in the right coronary artery (0.01%) and in left anterior descending coronary artery (0.2%). The location of the lesion and the pathological condition, length and size of the coronary may dictate exposure of an intracavitary coronary artery for proper revascularization; more commonly surgeons are anaware of the intracavitary position and during intramyocardial dissection of an artery will open a cardiac chamber where the vessel traverses the cavity. Problems that arise are introducion of air, dificulty in exposure due to blood and depth of position and obstruction of the coronary artery during closure of the myotomy. Three patients are presented who required revascularization of intracavitary vessels (three right coronary arteries). The location and lenght of the intracavitary portion of the artery determined the surgical management the methods used to close the cavity varied. The techniques employed were simple closure moving the artery into an aerial position with cavitary closure using bovine pericardium; anastomosis in the intracavitary position with closure of the myotomy, or selection of an alternate distal site for anastomosis.

Com o objetivo de avaliar a evolução do tratamento cirúrgico da doença arterial coronária no paciente octogenário, foram analisados, retrospectivamente, os pacientes com idade maior ou igual a 80 anos submetidos a revascularização do miocárdio no InCor, no período entre janeiro/1978 e agosto/1994. Do total de 79 pacientes, 60 (75,94%) eram do sexo masculino e 19 (24,05%) do sexo feminino. A média de idade foi igual a 82,33 (80 a 90 anos). A indicação operatória foi devida ao quadro de angina instável em 56 (70,88%), a angina estável em 22 (27,84%) e 1 (1,26%) paciente foi operado devido à dissecção de placa aterosclerótica quando da realização de angioplastia. A operação ocorreu em caráter de emergência em 8 (10,12%), em caráter de urgência em 23 (29,11 %) e eletivamente em 48 (60,75%) pacientes. A veia safena foi empregada em 69 (87,34%), enquanto a artéria torácica interna pediculada foi utilizada em 10 (12,65%) pacientes. A mortalidade hospitalar global atual é de 6,32%, e vem decrescendo na Instituição. Passou de 13,33%7 em 1990 para 8,5%8 em 1993 e, atualmente, está em 6,32%. As causas de óbito hospitalar foram: encefalopatia anóxica, insuficiência respiratória, hemorragia digestiva é um óbito devido a choque cardiogênico. O tempo médio de seguimento foi de 18,3 (4 a 83) meses. A mortalidade tempo relacionada foi devida a infecção, neoplasia, acidente vascular cerebral, trombose mesentérica, síndrome depressiva e choque cardiogênico. Considerando-se que a população brasileira vem envelhecendo aumentando sua expectativa de vida; que a mortalidade hospitalar para o tratamento cirúrgico da doença arterial coronária no idoso vem decrescendo, apesar do número crescente de operações, concluímos que o tratamento cirúrgico representa boa alternativa ao octogenário portador de doença arterial coronária, pois lhe permite melhorar a qualidade e expectativa de vida.

All patients aged > 80 years which underwent myocardial revascularization at the InCor Institute were analized in order to establish the evolution of surgical treatment of coronary artery disease. From the total of 79 patients, 60 (75.94%) were male and 19 (24.05%) female. The mean age was 82.33 (80 to 90) years. The symptons presented to indicate surgery was unstable angina in 56 (70.88%), stable angina in 22 (27.84%) and 1 (1.26%) patient was operated on after angioplasty. The autogenous saphena vein was the surgical approach in 69 (87.34%) patients while in 10 (12.5%) was the mammary vein. The present total nosocomial mortality rate reaches 6.32%. It has been decreasing at the Institution from 13.33% in 1990 it came down to 8.5% in 1993 presently it reaches 6.32%. Nosocomial causes of death were found to be anoxic encephalopathy, respiratory insufficiency, digestive hemorrhage and cardiogenic shock. Mean time follow-up ranged 18.3 (4 to 83) months. The determinant mortality time was infection, neoplasia, stroke, mesenteric thrombus, depressive syndrome and cardiogenic shock. Considering that: 1) The brazilian population has been getting older with the expectancy of life augmented; 2) The nosocomial mortality for myocardial revascularization in the elderly has been decreasing it is therefore concluded that the surgical treatment represents a good alternative for the octogenarian as it leads to a better quality and expectancy of life.

Os autores apresentam caso de revascularização do miocárdio, complicado por acotovelamento da artéria torácica interna esquerda, tratado com sucesso.

The authors relate a successful surgical treatment of myocardial revascularization complicated by a thoracic intern artery graft kinking.

Com o objetivo de avaliar a mortalidade hospitalar atual e comparar a evolução da revascularização convencional do miocárdio nos pacientes octogenários, tratados evolutivamente de Janeiro/1978 a Janeiro/ 1993, no InCór, foram analisados, retrospectivamente, todos os pacientes operados no período. Dos 47 pacientes, 35 (74,46%) eram do sexo masculino e 12 (25,53%) do sexo feminino. A média de idade foi igual a 81,85 (80 a 88) anos. A indicação operatória ocorreu devido ao quadro de angina instável em 29 (61,70%) pacientes, angina estável em 17 (36,17%) pacientes e em 1 (2,12%) paciente devido a dissecção de placa de ateroma quando da realização de angioplastia. As operações foram realizadas em caráter eletivo em 33 (70,21%) pacientes, em caráter de urgência em 10 (21,27%) paciéntese em caráter emergencial nos outros 4 (8,51 %). Os condutos utilizados foram a veia safena autógena em 41 (87,23%) pacientes e a artéria torácica interna pediculada em 6 (12,76%). A mortalidade hospitalar foi de 8,5% e as causas de óbito foram: encefalopatia anóxica, insuficiência respiratória, hemorragia digestiva e choque cardiogênico secundário a infarto agudo do miocárdio. O tempo médio de seguimento foi de 17,6 (1 a 75) meses. As causas de óbito tempo-relacionadas foram: neoplasias em 3 (27,27%) pacientes, infecção em 3 (27,27%) pacientes, acidente vascular cerebral em 2 (18,18%) pacientes, trombose mesentérica em 1 (9,09%) paciente, síndrome depressiva em 1 (9,09%) paciente e choque cardiogênico em 1 (9,09%). Analisando a sobrevida tempo-relacionada, observamos que nos 3 últimos períodos: 91,92 e Janeiro/93 a mortalidade caiu para zero. A grande maioria dos pacientes estava livre de angina e de sinais e/ou sintomas de insuficiência cardíaca. Concluímos que a revascularização convencional do miocárdio representa boa alternativa terapêutica para o paciente octogenário portador de doença arterial coronária, não só devido ao risco operatório decrescente, como também à redução/abolição dos sintomas, melhorando a qualidade e/ou a expectativa de vida.

This is a retrospective study where 47 patients submitted to the conventional revascularization of the myocardium were analysed at InCór in a period covering January/78 to January/93; 47 patients were analysed. Thirty-tive (74.46%) were male and 12 (25.33%) female. The mean age was 81.85 (80-80) years. The operatory indication was due to unstable angina in 29 (61.70%), stable angina in 17 (36.17%) and dissection of the atheromatous plaque during angioplasty in 1 (2.12%). The operation was carried out eletively in 33 (70.21 %), in caracter of urgency in 10 (21.27%) and in emergency in 4 (8.51 %). All of them were operated on through median thoracotomy with extracorporeal circulation and moderate hypotermia. The saphenous vein was used as a graft in 41 (87.23%) patients and the internal thoracic artery in 6 (12.76%). Hospital mortality was 8.5% and the mean follow-up time was 17,6 months. From among the early and late deaths only one of each group was related to cardiopathy. Analysis of the cases revealed that in the period of 1991, 1992 and January/1993, hospital mortality fell down to zero. Surgical conventional revascularization of the myocardium represents a good alternative for the octogenarian patient, not only due to the present operative low risk, but as well as the reduction or elimination of the symptoms during the late follow-up.

É descrito método para correção cirúrgica da estenose aórtica adquirida, conseqüente a calcificação da valva aórtica e da aorta ascendente. Foi empregado tubo de Dacron preparado especialmente para o caso, valvulado com prótese biológica número 21, interposto entre o ápice do ventrículo esquerdo e a aorta torácica descendente. Esse conduto permitiu ao fluxo sangüíneo proveniente do ventrículo esquerdo (VE) ultrapassar a obstrução de sua via de saída, sendo ajetado diretamente na aorta descendente. O gradiente pressórico através da valva aórtica reduziu-se de 75 mmHg para 35 mm Hg e o gradiente registrado entre o VE e o conduto valvulado foi de 13 mmHg. A paciente teve boa evolução hospitalar, permanecendo assintomática decorridos quatro meses da operação.

A method of surgical correction for patients with acquired aortic stenosis involving calcification of the aortic valve and the ascending aorta has been described. A prosthesis to a 21 mm biological valved conduit, interposed between the left ventricular apex and descending thoracic aorta, permits the left ventricle to bypass the obstruction and eject directly into the aorta. The pressure gradient across the aortic valve was decreased from 75 to 31 mmHg, with a 13 mmHg gradient between the left ventricle and the valved conduit. The patients remains assymptomatic four mounths after the operation, without fatigue or shortness of breath.

No InCór, no período compreendido entre janeiro de 1978 e dezembro de 1990, foram realizadas 3659 necropsias, das quais 106 relativas a pacientes com idade > 80 anos. Destes, 55 (51,88%) eram do sexo masculino e 51 (48,11%) do feminino. A média de idade foi igual a 83,66 (80 a 93 anos). Dentre os principais sintomas (Gráfico 3) apresentados figuravam: a angima do peito em 40,56%, a dispnéia em 25,47% e a síncope em 8,49 deles. Em 47,16% dos pacientes os sintomas haviam se iniciado a mais de seis meses. Dentre os sistemas desencadeantes dos óbitos (Gráfico 1), encontramos o cardiovascular em 74,52%, o respiratório em 10,37%, o digestivo em 9,43%, o nervoso em 1,88%, o urinário em 1,88% e outros em 1,88%. Entre os óbitos cardiovasculares (Gráfico 2), 56,96% foram devidos a coronariopatia, 12,65% a miocardiopatia, 10,12% devido aos aneurismas da aorta e 8,86% atribuídos às arritmias. Baseados na casuística prévia e considerando: 1) que o sistema cardiovascular foi o maior determinante dos óbitos (74,52%); 2) que as coronariopatias foram responsáveis por 56,96% dos óbitos cardiovasculares; 3) que a revascularização convencional neste grupo tem mortalidade atual de 8,5%; 4) que a angioplastia primária foi bem sucedida em 93,2%, concluímos que ambas, a qualidade e a expectativa de vida, podem ser melhoradas trazendo o octogenário para próximo do médico, ou reduzindo o intervalo entre suas avaliações.

Between January 1978 and December 1990, 3659 autopsies were performed in our Institution, of which 106 of the patients were > 80 years old. Of these patients, 55 (51.88%) were male and 51 (48.11%) female, and the mean age was 83.66 (80 to 93) years old. The main symptoms presented prior to death were: angina in 40.56%, dyspnea in 25.47%%, and syncope in 8.49% of the patients. In 47.16% the symptoms had begun more than six months before. The systems related to the cause of death were found to be: cardiovascular in 74.52%, respiratory in 10.37%, digestive in 9.43%, nervous in 1.88%, urinary in 1.88% and others in 1.88%. Among the cardiovascular deaths: 56.96% were due to coronary artery disease, 12.65% due to myocardiopathy, 10.12% due to thoracic aortic aneurysm and 8.86% were atributed to arrythmias. It was considered that: the cardiovascular system was the major determinant of death in 74.52%, coronary disease was responsible for 56.96% of the cardiovascular deaths, standard revascularization in this group has a mortality rate of 8.5% and that primary angioplasty has had a success rate of 93.2%. It was therefore concluded that the patients of at least 80 years old should be maintained near their physician or the time between their medical check-up be reduced in order to significantly improve their quality and expectancy of life.

No Instituto do Coração do HC da FM-USP, no período compreendido entre janeiro de 1978 e junho de 1990 , 66 pacientes portadores de endomiocardiofibrose (EMF) foram tratados cirurgicamente com a finalidade de comparar as técnicas operatórias empregadas. Foi elaborado um estudo retrospectivo envolvendo dois subgrupos: 1º) pacientes submetidos a endocardiectomia e substituição valvar e 2º) pacientes submetidos a endocardiectomia e plastia valvar. No roteiro foram incluídos parâmetros clínicos, radiológicos, hemodinâmicos, cirúrgicos e de pós-operatório. Tratou-se de um estudo retrospectivo e as análises estatísticas foram realizadas por meio do teste do X² de Pearson e do teste de Loong-Rank. Embora a análise comparativa não revele, no momento do estudo, diferenças significantes estatisticamente entre os subgrupos, a observação das curvas atuariais de sobrevida permitem identificar uma forte tendência para melhor (menor mortalidade hospitalar e maior sobrevida tardia) com a utilização das técnicas conservadoras.

Sixty-six (66 patients) with endomyocardial fibrosis underwent surgical treatment at the Heart Institute between January 1978 and June 1990. A study involving two subgroups was designed with the aim to compare the operative techniques; 1) patients submitted to endocardiectomy and valvar substitution; and 2) patients submitted to endocardiectomy and valvoplasty. Clinical, radiologic, hemodynamic, surgical and postoperative parameters were included in the protocol. It is a retrospective study, an statistical analysis was performed using Pearson's X² test and Loog-Rank test. At this time, the comparative analysis does not reveal significant statistical differences between the two subgroups, both regarding nosocomial mortality and late survival, however comparison of the actuarial survival curves allows to identify a tendency towards improvement, with decrease in the nosocomial mortality and a great late survival, when the conservative technique for surgical treatment of endomocardial fibrosis is used. Therefore, endocardiectomy associated to atrioventricular valvoplasty for surgical treatment of the patients with endomyocardial fibrosis is recommended.

Entre janeiro de 1979 e janeiro de 1992, foram realizadas 1071 reoperações para revascularização do miocárdio, no Instituto do Coração e em um de seus Serviços afiliados (Hospital da Beneficência Portuguesa - São Paulo). Destas, 1015 consistiam na primeira reoperação, 53 na segunda e 3 na terceira. A reoperaçáo foi motivada por progressão da aterosclerose coronária em 117 (10,9%) casos, oclusão parcial ou total dos enxertos em 183 (17,1%), sua associação em 728 (67,9%), por problemas técnicos em 21 (1,9%) e por outras causas em 22 (2,1 %). A idade dos pacientes variou de 34 a 84 anos (M=61,6), com predomínio do sexo masculino (86,1%) e da raça branca (96,5%). O período entre a primeira e a segunda operação variou do mesmo dia a 22 anos (M=9,3). Entre a segunda e a terceira, esse período variou de 1 a 11 anos (M=8,0) e entre a terceira e a quarta variou de 7 a 9 anos (M=7,7). Na reoperação, utilizou-se enxerto de uma das artérias mamárias em 610 (56,9%) casos, ambas artérias mamárias em 192 (17,9%), artéria gastroepiplóica em 6 (0,6%) e artéria epigástrica em 5 (0,5%). No total, em 813 (75,9%), das 1071 reoperações, empregou-se ao menos um enxerto arterial na revascularização do miocárdio. Foram observados 87 (8,1%) óbitos hospitalares nesse período, dos quais 39 (44,8%) diretamente relacionados à disfunção ventricular e 48 (55,2%) decorrentes de outras complicações: pulmonares (22), sepsis (8), distúrbios da coagulação (7), neurológicas (6), isquemia mesentérica (5). Diversos fatores foram associados à maior mortalidade, dentre os quais destacamos: 1) fatores de risco pré-operatórios (diabetes, hipertensão, hipercolesterolemia, obesidade, tabagismo, familiar etc.): 731 apresentavam até dois fatores de risco, com 35 (4,8%) óbitos; 299 tinham três ou quatro desses fatores de risco, com 38 (12,7%) óbitos e em 4 havia cinco ou mais fatores de risco, com 14 (34,1%) óbitos; 2) classe funcional (CF) pré-operatória: 317 encontravam-se em CF I ou II, dos quais 7 (2,2%) faleceram; 449 em CF III, com 34 (7,6%) óbitos e 305 em CF IV, com 46 (15,1%) óbitos; 3) comprometimento triarterial associado ou não a lesão de tronco: 788 apresentavam tal tipo de comprometimento arterial, dos quais 74 (9,4%) faleceram. Dentre 283 com lesão uni ou biarterial, 13 (4,6%) foram a óbito; 4) caráter de emergência da cirurgia: dentre 110 operações de emergência, foram observados 35 (31,8%) óbitos. Dentre 961 cirurgias eletivas, houve 52 (5,4%) óbitos. Nos últimos dois anos, entretanto, foram realizadas 379 re-revascularizações do miocárdio, tendo sido observados apenas 13 (3,4%) óbitos. Esse decréscimo de mortalidade em relação aos anos anteriores foi atribuído, entre outros fatores, aos métodos de proteção miocárdica empregados, especialmente nos doentes com pior função ventricular. Nesses dois anos foi também dado especial destaque ao emprego de enxertos arteriais na re-revascularizaçáo do miocárdio. A média da utilização de ao menos um enxerto arterial na reoperação coronária elevou para 82,2% (259/315). Acreditamos que, através da abordagem cirúrgica adequada, da utilização crescente de enxertos arteriais e, especialmente, pela indicação cirúrgica precoce, permitindo a re-revascularização de forma eletiva e, ainda, com boa viabilidade miocárdica, os resultados futuros serão mais promissores.

Between January 1979 and January 1992, 1071 coronary bypass graft reoperations were performed at the Heart Institute and Beneficencia Portuguesa Hospital. Of these, 1015 were reoperated upon once, 53 twice and 3 three times. The surgeries were due to spread of coronary atherosclerosis in 117 patients (10.9%), partial or total graft occlusion in 183 (17.1%), combination of the prior factors in 728 (67.9%), technical problems in 21 (1.9%), and others in 22 (2.1%). The patients ages varied from 34 to 84 years (mean 61.6), predominantly male (86.1%) and Caucasian (96.5%). The period between the first and second operations varied from the same day to 22 years after (mean 9,3%), the second and third from one to 11 years (mean 8.0) and between the third and fourth seven to nine years (mean 7.7). During the surgical procedures: one mammary artery in 610 (56.9%) cases, both mammary arteries in 192 (17.9%), gastroepiploic arteries in six (0.6%) and epigastric arteries in five (0.5%) were used. In 813 (75.9%) of the 1071 reoperations at least one arterial graft was employed in the coronary bypass grafts. There were 87 (8.1%) hospital deaths in this period, of which 39 (44.8%) were directly related to ventricle dysfunction, and 48 (55.2%) caused by other complications: pulmonary 22, sepsis 8, coagulation 7, neurologic 6 and mesenteric ischemia 5. The principal factors associated to mortality were: I) preoperative risk factors were: diabetes, hypertension, high colesterol, obesity, smoking, hereditary history, etc.; 731 patients presented up to two risk factors with 35 deaths (4.8%); 299 presented three or four with 38 (12.7%) deaths and in 4 patients there were five or more risk factors, with 14 (34.1 %) deaths; 2) preoperative functional class: 317 were in class I or II, 11 (3.5%) of which died; 449 were in class III, 39 (8.7%) having died; and 305 in class IV with 46 (15.1%) deaths. Triarterial vessels compromised associated or not to main trunk lesion: 788 presented this complication, of which 74 (9.4%) died. Among 283 characterized by uni or biarterial lesions, 13 (4.3%) having died; 3) surgery status: 110 emergency operations with 35 deaths (31.8%), 961 elective surgeries 52 (5.4%) having died. In the last two years, however, 379 coronary bypass graft reoperations were performed with only 13 deaths (3.5%). This decreased in mortality in relation to the preceding years was attributed, among other factors, to the improved methods of myocardial protection, especially in patients with worse ventricle condition. It was also emphasized in the last two years the arterial graft usage in the reoperations. Mean usage of at least one arterial graft in the reoperations was 82.2%. It is strongly believed that the best results can be reached through adequate surgical handling, increased employment of the arterial graft and especially avoiding emergency situations by earlier reoperation.

É relatado o caso de paciente adulto, de 48 anos de idade, politraumatizado, vítima de acidente automobilístico. O mesmo deu entrada no serviço de emergência do InCór em choque, com múltiplas fraturas de arcos costais, pneumotórax total à direita, fratura de fémur e alargamento importante do mediastino aos raios X. Foi compensado hemodinamicamente, monitorizado e submetido a angiocardiografia, que evidenciou rotura de aorta ao nível do tronco branquiocefálico, tratado cirurgicamente com interposição de um tubo de Dacron entre a aorta ascendente e o tronco braquiocefálico. Dá-se ênfase ao modo como o caso foi conduzido, o que permitiu o êxito do tratamento. Inicialmente, a circulação extracorpórea foi estabelecida entre os vasos femorais e, só após fibrilação ventricular, o tórax foi aberto. Isto determinou o destamponamento da lesão aórtica, permitiu a sutura do local da desinserção do tronco braquiocefálico na aorta e a interposição de um enxerto de Dracon entre os dois vasos, restabelecendo, plenamente, o fluxo cerebral.

The case of 48-years-old man politraumatized, victim of automobile accident is reported. The patient entered the emergency service of the Heart Institute in shock, with multiple fractures in the costal archs, total pneumothorax at the right and fracture of femur. Chest X-ray showed an important mediastinum enlargement. The patient was stabilized with fluids, monitor and submitted to angiography which revealed rupture of aorta at the level of brachycephalic trunk. Surgical treatment was undertaken, with the interposition of a Dacron tube between the ascending aorta and the brachycephalic trunk. Emphasis is given as to the way the case was approached. The approach is responsible for the good outcome reached. The procedure with the tamponage of the aortic lesion permitted suture of the rupture of the brachycephalic trunk in the aorta and the interposition of a Dacron patch between the ascending aorta and brachycephalic trunk, fully reestablishing the cerebral flux.

É descrito o caso de uma paciente portadora de angina há quatro anos, que se instabilizou nos últimos seis meses. Foi submetida a revascularização do miocárdio, através da realização de enxertos de artéria esquerda e de duas pontes de veia safena, além da ressecção de massa mediastinal, cujo exame histológico revelou leiomiossarcoma epitelióide. A paciente fora histerectomizada há 13 anos, e o diagnóstico radiológico precoce do tumor foi dificultado devido a paquipleuriz e a fibroses torácicas decorrentes de tuberculose pulmonar e de toracotomia prévia. Destacamos a raridade dessa associação e a validade do procedimento cirúrgico simultâneo.

The authors describe a case of a 64 year-old woman with a four-year history of angina. The patient was operated upon under standart cardiopulmonary bypass and had received two saphenous vein grafts and an internal mamary artery graft, concomitant with a mediastinal mass resection. The histological tumor diagnosis was epithelial leiomyosarcoma. The patient had first presented, 13 years ago, an uterine fibrosis, that had been resected. The radiograph diagnosis of the tumor was difficulted by several pleural opacities secondary to a previous pulmonary tuberculosis and a left thoracotomy. This rare association and the validity of the simultaneous surgical procedure are here emphasided.